Självskadebeteende

Vad är självskadebeteende?
Självskadebeteende är ett samlingsbegrepp för olika typer utav destruktiva beteenden som innebär att man skadar den egna kroppen. Syftet med självskadorna är inte att ta sitt eget liv; i stället är  självskadebeteende ett sätt att hantera olika svårigheter i livet, ibland snarast med syfte att undvika självmord. Att skära eller rispa sig själv är sannolikt de mest kända sätten att göra sig själv illa på, och enligt många undersökningar är det också de vanligaste formerna av självskadebeteende.

Hur vanligt är det?
Självskadebeteende innefattar mycket mer än att skära eller rispa sig, men eftersom det saknas en tydlig definition väljer olika forskare att omfatta olika typer av destruktiva beteenden i sina undersökningar. Det leder till att prevalensstudier, alltså studier som undersöker hur vanligt förekommande självskadebeteende är, varierar kraftigt, bland annat beroende på vilken definition den aktuella forskargruppen har valt. Både nationella och internationella studier visar dock att omkring fyra procent av en totalpopulation någon gång avsiktligt har skadat sig själva. Den siffran är den enda som tycks relativt konstant mellan olika studier. Vad som också är klart är att självskadebeteende är särskilt vanligt i ungdomsgrupper, och beteendet uppträder ofta för första gången i den tidiga tonåren. I dessa åldersgrupper varierar dock prevalensen mycket kraftigt, med resultat från mellan tio och ända upp mot femtio procent.

Är det bara tjejer som drabbas?
Självskadebeteende förekommer både hos män och kvinnor, trots att det under lång tid har ansetts vara ett kvinnoproblem. De senare åren har allt fler studier visat att män skadar sig i avsevärt högre utsträckning än man tidigare trott. Fortfarande är sannolikt kvinnor i majoritet bland de drabbade, även om det finns vetenskapliga studier som inte lyckats uppvisa någon statistiskt säkerställd skillnad mellan kvinnor och män. Under vårt arbete med Slutstation rättspsyk har vi bara kommit i kontakt med kvinnor som haft ett så pass allvarligt självskadebeteende att de av den orsaken skickats till rättspsykiatriska kliniker.

Varför skadar man sig själv?
Självskadorna kan fylla väldigt varierande syften, och till viss mån tror man också att olika typer av självtillfogade skador fyller olika funktioner. Ofta talar man dock om att självskadebeteendet är emotionsreglerande: det kan vara ett sätt att bemästra ångest, att uttrycka känslor som är svåra att sätta ord på eller att få utlopp för ilska och aggressivitet. Det kan även handla om självbestraffning, om att känna tillhörighet, att ta bort negativa känslor eller att självskadan skyddar från andras bestraffning. Många upplever också att fysisk smärta är lättare att hantera; den är mer konkret och  synlig för blotta ögat, medan själslig smärta ofta är luddig och svår för andra personer att se eller förstå. Självskadebeteende förekommer även parallellt med andra destruktiva beteenden så som ätstörningar eller missbruk av droger eller alkohol.

Är självskadebeteende en psykisk sjukdom?
Att en person skadar sig själv betyder inte att hon eller han lider av en psykisk sjukdom. Däremot bör en självskada alltid ses som ett tecken på att någonting inte står rätt till. De flesta som skadar sig själva gör det vid ett fåtal tillfällen och ytterst sällan så allvarligt att de behöver läkarvård. Hos dessa personer finns sällan en psykisk sjukdom i grunden.  För en mindre grupp av dem som skadar sig själva, blir dock problematiken omfattande, med upprepade sjukvårdskontakter till följd av sitt självskadebeteende. Hos dessa personer finns också en högre koppling till psykisk sjukdom.

Har alla med självskadebeteende borderline?
Under lång tid har självskadebeteende associerats till diagnosen emotionell instabil personlighetsstörning – även kallat borderline personlighetsstörning. Det beror främst på att det är den enda diagnosen där självskadebeteende förekommer som ett av flera symtom. Det har tyvärr resulterat i att många som lider av självskadebeteende har fått diagnosen emotionell instabil personlighetsstörning, trots att de kanske egentligen inte uppfyller tillräckligt många kriterier.

I maj 2013 publiceras den femte versionen av den amerikanska diagnosmanualen DSM, som även svenska psykiatriker använder vid diagnostisering av psykiska sjukdomar. I förarbetet till denna reviderade upplaga finns ett förslag på en egen diagnos för självskadebeteende; Non-suicidal self-injury (svenskt diagnosnamn saknas ännu, men termen kan översättas med icke-suicidalt självskadande). Förhoppningsvis kan denna diagnos på sikt minska överdiagnostiseringen av emotionell instabil personlighetsstörning. För mer information om den nya diagnosen hänvisar vi till American Psychiatric Association‘s hemsida.

Men varför slutar man inte bara skada sig?
Som vi skrivit lite längre upp på sidan så finns det ett antal orsaker till att en person skadar sig själv. Eftersom beteendet fyller en funktion (annars skulle ju ingen fortsätta att göra sig själv illa!) så uppstår det ett tomrum om beteendet tas bort. Man skulle kunna dra en parallell till olika typer av missbruk eller vanlig cigarettrökning – även om alla känner till rökningens negativa effekter är det många som har svårt att sluta röka. De som lyckas använder sig ofta av olika rökavvänjningsprodukter eller psykologiska tekniker, för att ersätta cigarettrökningen med någonting annat, mer konstruktivt. Rökningen fyller en funktion och kan alltså inte bara raderas utan att det ger andra negativa sidoeffekter (vissa börjar till exempel äta mycket godis eller börjar i stället att snusa). På samma sätt är det med självskadebeteende. För att sluta måste man ersätta självskadan med någonting annat, vanligtvis arbetar man psykoterapeutiskt med olika tekniker att hantera exempelvis ångest, andra starka känslor eller impulser.

Jag har hört att man kan ställa ett ultimatum, är det en bra idé?
Det är inte ovanligt att omgivningen ställer krav på den självskadande personen att sluta skada sig själv för att undkomma en viss konsekvens. Det kan vara en familjemedlem som ger ultimatumet att ”antingen slutar du skada dig själv, eller så får du inte bo kvar här”. Även vården ställer ibland liknande krav på sina patienter, även om de då ofta har formen av en behandlingsplan. Särskilt vanliga är sådana ultimatium inom ätstörningsvården, där många enheter i dag har en nolltolerans mot självskadebeteende. Man tar helt enkelt inte emot patienter som också skadar sig själva, eller så riskerar de att förlora sin vårdplats. De ätstörningspatienter som även har ett självskadebeteende hänvisas därmed i hög grad till den allmänpsykiatriska vården som saknar specialistkompetens för ätstörningar. Kravet har till syfte att motivera patienterna att undanhålla sig från självskadebeteende, men resulterar i att de patienter med störst vårdbehov blir dem som i slutänden får minst. Liknande ultimatum förekommer även på behandlingshem som anser sig duktiga på att behandla självskadebeteende, vilket till exempel antyds i berättelsen om Carin i boken (se s. 241). En annan ung kvinna vi kom kontakt med under arbetet med boken visade upp detta kontrakt som hon tecknat med vårdare på ett behandlingshem i södra Sverige. Kontraktet innebar olika typer av bestraffningar om hon skadade sig själv, och vid en tredje självskada skulle hon omedelbart tvingas lämna sin plats på behandlingshemmet. Kvinnan togs in på behandlingshemmet just på grund av sitt självskadebeteende.

Vår uppfattning är att ultimatum mycket sällan är funktionella, om man inte också är beredd att ta dess konsekvenser. För en person där självskadebeteendet är befäst är risken överhängande att hon, om hon tvingas att välja, kommer att välja sitt destruktiva beteende. Ett liv utan självskadorna ter sig sannolikt omöjligt för den drabbade. Personer som skadar sig själva behöver stöd i sina försök att sluta och  det finns mycket att vinna på att fokusera på och stödja de framsteg patienten gör, snarare än att lägga vikt vid de bakslag som inträffar.

Varför hamnar patienter med självskadebeteende på rättspsyk?
Ett gemensamt problem för alla som skadar sig själva är att sjukvårdens kunskap om problematiken, och tillgången till effektiva och evidensbaserade behandlingsformer, är begränsad. Vi menar att det har spelat en betydande roll för utvecklingen av vården för självskadebeteende inom rättspsykiatrin.

Det saknas idag bra bemötandestrategier och åtgärdsprogram genom hela vårdkedjan, från elevhälsovården där många elever tar sin första kontakt, till vårdcentraler, barn- och ungdomspsykiatri, vuxenpsykiatri, öppen- och slutenvård. Även kontakten mellan de olika vårdnivåerna brister, till exempel vid överflyttning från barn- och ungdomspsykiatrin till vuxenpsykiatrin, eller från öppen- till slutenvård. Tyvärr riskerar det att resultera i att den hjälpsökande antingen inte får någon hjälp alls, eller att hon inte får en adekvat vård för de problem hon söker för. Många upplever dessutom att det saknas kontinuitet i vården, efter som de flyttas runt mycket och träffar många olika vårdgivare.

Under den första delen av 2000-talet vårdades unga kvinnor med självskadebeteende ofta inom slutenvården där vårdtiderna kunde bli långa. De senaste åren har det dock formats upp en konsensus kring att denna patientgrupp bara i undantagsfall bör vårdas inneliggande, och att vårdtiderna då ska hållas korta, helst bara några få dygn. Det är en utveckling vi ser positivt på, men som är svår att tillämpa på de patienter som sedan flera år tillbaka befinner sig inom slutenvårdssystemet. Att bara skriva ut dessa patienter vore i de allra flesta fall en omöjlighet, då de vant sig vid ett liv bakom låsta dörrar i en steril slutenvårdsmiljö, fråntagna det egna ansvaret. Vår uppfattning är att dessa patienter behöver en långsam och successiv utslussning till öppnare vårdformer, med en individuellt utformad vårdplan.

Mer om vår syn på vården av patienter med självskadebeteende
finns att läsa här i vår FAQ.